공중위생관리책임자 지정 및 교육신청서

※ 신청업체 정보(상호, 대표자, 회사주소)는 반드시 관할시.군.구청에서 발급받은

영업신고증상의 정보를 기재하시기 바랍니다.

※ 변경사항 발생시 사업자등록증만 변경하고 영업신고증은 변경신고를 하지 않아 발생하는

불이익에 관하여 협회는 책임이 없음을 알려드립니다.

신청업체

상    호

사업자등록번호

대표자 성명

생년월일

성별

회사주소

(도로명주소 기입)

회사전화

회사팩스

회사 이메일주소

영업장

영업장명

소 재 지

(도로명주소 기입)

(전화:

)

연 면 적

㎡

영업개시일

년

월

일

공중위생관리책임자

성    명

생년월일

성별

직    위

책임자지정일

년

월

일

이메일 주소

휴대전화번호

교육일자

년

월

일

( 오전 □ , 오후 □ )  (미기재시 접수안됨)

입금일자

월

일

입금자명

※ 신청서 접수와 입금을 함께하셔야만       교육에 참석하실 수 있습니다.

공중위생관리법 제17조 제3항 및 같은법 시행규칙 제23조 규정과 보건복지부

위생교육실시 지침에 의한 공중위생관리책임자 위생교육에 참가를 신청합니다.

○ 위생교육 신청과정에서 수집된 개인정보(성명, 생년월일, 휴대전화번호, 이메일주소)는 협회의 교육관련 사항 및 정보제공과

관할 시.군.구청 및 보건소에 결과보고용으로만 활용되며, 수집된 개인정보는 건물위생관리업을 폐업신고하기 전까지 이용됩니다.

○ 본인의 개인정보를 사단법인 한국건물위생관리협회에 제공하는데 동의합니다. (수집에 거부할 권리가 있으며 거부시 위생

교육 신청이 불가함을 알려드립니다.)

년      월       일

상 호

신청인(대표자)                 (서명 또는 인)

사단법인 한국건물위생관리협회장 귀하

※ 교육실시일은 문의전화 폭증으로 통화가 불가능할 수 있으니 사전에 문의 바랍니다.